Terminanfrage

Wir möchten zu Beginn darüber informieren, dass für Termine nachmittags ab 14 Uhr aktuell ca. 1,5-2 Jahre Wartezeit bestehen. Mit dem Haken in folgendem Kontrollkästchen bestätigen Sie, dass Sie diese Info vorab erhalten haben.

Name Patient*in

Geb.datum Patient*in

Geschlecht

männlich

weiblich

divers

Name der/des Ansprechpartner*in, falls abweichend von Patient*in

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Anmeldegrund / bitte beschreiben Sie kurz die Auffälligkeiten, die zur Anmeldung führen

Wohnort (inklusive Stadt-/Ortsteil)

Zuhause wird/werden folgende Sprache/n gesprochen

Es folgen nun die Angaben, die für die Auswahl der Terminmöglichkeiten entscheidend sind! Bitte beachten Sie: Umso flexibler Sie sind was den Ort und Ihre zeitlichen Möglichkeiten angeht, umso schneller können wir Ihnen Termine anbieten.

Termine sind möglich in der Praxis in

Heldenbergen

Ostheim

beide Praxen möglich

Arzt hat Hausbesuch verordnet, da Patient nicht mobil genug ist, um in die Praxis zu kommen

Termine sind möglich zu folgenden Zeiten:

Montag:

08:00-10:00

10:00-12:00

12:00-14:00

ganztägig

Dienstag:

08:00-10:00

10:00-12:00

12:00-14:00

ganztägig

Mittwoch:

08:00-10:00

10:00-12:00

12:00-14:00

ganztägig

Donnerstag:

08:00-10:00

10:00-12:00

12:00-14:00

ganztägig

Freitag:

08:00-10:00

10:00-12:00

12:00-14:00

ganztägig

Einzeltherapie / Gruppentherapie: aktuell bieten wir, vor allem im Bereich der Kindersprache, vermehrt Gruppentherapien an. Es handelt sich um Gruppen mit meist 2 Personen. Therapieinhalte, die zusammen passen, sind vorausgesetzt. Wir haben hiermit sehr gute Erfahrungen gemacht.

Ich bin an einer Verkürzung meiner Wartezeit durch eine Gruppentherapie interessiert.

Ich möchte nur Einzeltherapie und nehme die Wartezeiten von mehreren Monaten in Kauf.

Versicherungsform Patient/in

gesetzlich

privat

Name der Krankenkasse

Überweisende/r Arzt/Ärztin

Die ärztliche Verordnung wurde uns bereits zugesagt / liegt bereits vor

wurde zugesagt

liegt vor

die Anmeldung erfolgt ohne Rücksprache mit dem Arzt

Hatten Sie innerhalb der letzten 3 Monate bereits eine logopädische Behandlung?

nein

Möchten Sie uns sonst noch etwas mitteilen?

Vielen Dank für Ihre Anmeldung! Wir nehmen Sie hiermit auf unsere Warteliste auf. Sobald wir einen passenden Termin für Sie gefunden haben, werden wir uns umgehend bei Ihnen melden.

Bitte den Code eingeben:

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Terminanfrage

Datenerhebung zur Anmeldung in der Praxis Logopädie Nidderau