Einwilligung in die Videotherapie

Patient*in

Vorname

Nachname

Geb. datum

Gesetzliche/r Vertreter/in (bei Patient*innen unter 18 Jahren)

Vorname

Name

Geb.datum

Einwilligung in die Videotherapie

Videotherapie

Ich bin mit der Durchführung der Sprach-, Sprech- und Stimmtherapie per Video einverstanden. Ich kann sicherstellen, dass die Tele-Behandlung in einem ungestörten Umfeld in meiner / unserer Wohnung stattfinden kann.

Organisation

Mehrfachauswahl möglich:

Ich verfüge über ein Smartphone, auf dem gängige Anwendungen (Apps) installiert werden können.

Ich verfüge über einen PC oder Laptop mit Videokamera, der für die Therapie genutzt werden kann.

Ich kann sicherstellen, dass der/die Patient/in zu der vereinbarten Therapiezeit von 45 Minuten mit einem der vorgenannten Geräte erreichbar ist.

Ich kann sicherstellen, dass bei Kindern (unter 14 Jahren) ein Elternteil bei der Videotherapie anwesend ist.

Verwaltung von Material

Drucker

Ich habe zuhause eine Möglichkeit Dokumente auszudrucken, so dass diese zu Beginn der Therapiesitzung vorliegen.

Ich habe keine Möglichkeit, zuhause Dokumente auszudrucken.

Scanner

Ich habe eine Möglichkeit, Dokumente zu scannen / abzufotografieren und per Mail an die Praxis zu übersenden.

Ich habe keine Möglichkeit, Dokumente zu scannen / abzufotografieren und der Praxis per Mail zu übersenden.

Therapeutin

Ansprechpartner in der Familie

Name

Telefonnummer

Mailadresse (zum Versand von Therapiematerial)

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Datenschutzerklärung

Einwilligung in die Datenschutzerklärung

Mit dem Ankreuzen dieses Feldes bestätige ich, dass ich die nachfolgende Erklärung gem. DSGVO gelesen und vollständig verstanden habe. Außerdem willige ich ein, dass meine Daten zur Bearbeitung dieser Anfrage und für den dazu erforderlichen Zeitraum gespeichert werden. Eine Auskunft über die gespeicherten Daten kann jederzeit durch die erneute Verwendung dieses Formulars verlangt werden. Die vollständige Löschung aller Daten kann ebenfalls mit diesem Formular verlangt werden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich die vollständige Datenschutzerklärung der Praxis jederzeit über die Schaltfläche Datenschutz (links in der Menüleiste) einsehen und zur Kenntnis nehmen kann