Bestätigung VT (gesetzliche Krankenkasse)

Bestätigung der Videotherapie / gesetzliche/r Patient*in

Patient*in

Vorname

Nachname

Gesetzliche/r Vertreter/in (bei Patient*innen unter 18 Jahren)

Vorname

Name

Krankenkasse der/s Patient*in

Name der KK

Datum der Therapie

Datum

Leistung

Videotherapie (45 Minuten)

Erstgespräch / Logopädischer Status

Therapeutin

Bestätigung

Hiermit wird bestätigt, dass eine logopädische Behandlung (wie oben beschrieben) stattgefunden hat

Mein nächster Termin

Mein nächster Termin ist am

um wieviel Uhr?

Mein nächster Termin wurde noch nicht vereinbart

Organisatorische Gründe. Behandlung wird zeitnah fortgeführt.

Anstehende Therapiepause.

Rückfragen

meine E-Mail-Adresse

meine Telefonnummer

Kosten

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen wie gewohnt die kompletten Behandlungskosten für Patient*innen vor Vollendung des 18. Lebensjahres. Bei Erwachsenen stellen wir, im Auftrag Ihrer Krankenkasse, wie gewohnt einen Eigenanteil in Höhe von 10% der Behandlungskosten und 10€ Rezeptgebühr in Rechnung.

Datenschutzerklärung

Einwilligung in die Datenschutzerklärung

Mit dem Ankreuzen dieses Feldes bestätige ich , dass ich die nachfolgende Erklärung gem. DSGVO gelesen und vollständig verstanden habe. Außerdem willige ich ein, dass meine Daten zur Bearbeitung dieser Anfrage und für den dazu erforderlichen Zeitraum gespeichert werden. Eine Auskunft über die gespeicherten Daten kann jederzeit durch die erneute Verwendung dieses Formulars verlangt werden. Die vollständige Löschung aller Daten kann ebenfalls mit diesem Formular verlangt werden. Ich bin darüber informiert worden, dass ich die vollständige Datenschutzerklärung der Praxis jederzeit über die Schaltfläche Datenschutz (links in der Menüleiste) einsehen und zur Kenntnis nehmen kann